( )××字第××號

收養人：×××(應寫明姓名、性別、住址)

收養人：×××(應寫明姓名、性別、住址)

被收養人：×××(應寫明姓名、性別、出生年月日、住址)

茲證明被收養人×××的生父母自愿將×××(被收養人姓名)送給他人收養，

收養人×××、×××愿意收養×××為養子(女)。

經審查，該收養關系符合《中華人民共和國收養法》第××條的規定，其收養

關系自公證之日起成立。

中華人民共和國××市(縣)公證處

公證員：×××(簽名)

×年×月×日