公證書樣本

(______)___字___號

茲證明______(___(性別)，______年___月___日出生)是_________的生身母親。根據《中華人民共和國民法通則》第十六條的規定，_________是未成年人_________的法定監護人。

中華人民共和國___省___(縣)公證處

公證員：__________________(簽名)

__________年_________月_________日